これまで法規制や診療報酬、通信技術等様々な障壁の存在により、我が国の遠隔医療は遅々として進みませんでしたが、COVID-19パンデミックにより遠隔TV会議やオンライン診療などが日常的に行われるようになり遠隔医療の敷居はかなり低くなってきました。しかし、神経学分野の遠隔医療であるteleneurology（遠隔脳神経内科診療）やtelestroke（遠隔脳卒中診療）の社会実装は未だ道半ばであり、海外より約20年遅れをとっています。ここではTeleneurology、Telestrokeの現状とこれからについて概観してみたいと思います。
遠隔医療(telemedicine）とは何か？
まず遠隔医療（telemedicine）の定義を押さえておきたいと思います。遠隔医療の定義は様々ありますが、1997年に示された世界保健機構（WHO)の記載(Geneva, 1997年12月11-16日)では、「距離が重要な障壁である場面で行われる医療サービスの提供法であり、 すべての医療関係者が病気・外傷の診断、治療、予防、研究や評価、そして医療提供者の生涯教育のための有効な情報を交換するためにICTを利活用して行うものを指し、個人並びに地域の健康増進を関心領域とするすべてを指す。」“The delivery of health care services, where distance is a critical factor, by all health care professionals using information and communication technologies for the exchange of valid information for diagnosis, treatment and prevention of disease and injuries, research and evaluation, and for the continuing education of health care providers, all in the interests of advancing the health of individuals and their communities”とされ、距離が重要な障壁となっている場面が強調されていました。
遠隔医療は必ずしもへき地、離島などの医療支援に限るものではなく、様々な利用価値がある医療ですので、日本遠隔医療学会の定義(2006年7月16日)では、「遠隔医療(Telemedicine and Telecare)とは、通信技術を活用した健康増進、医療、介護に資する行為をいう。」と、より幅広い定義が採用されています。ここではTelemedicineとtelecareを含んで遠隔医療としています。海外では、医師対医師（provider-to-provider）の遠隔医療をtelemedicineと呼び、医師対患者間(client-to-provider) の遠隔医療をtelecareと呼び、日本の用語と少し異なっています。我が国では医師（D)-患者（P)間の遠隔医療、すなわちは国際的にtelecare(client-to-provider)と言われる医療は、「オンライン診療」の名で呼ばれています。一方、遠隔脳卒中診療（テレストローク、telestroke)は、遠隔画像診断などと同様に専門医が非専門医を支援するDtoDの遠隔医療となりますので、海外でいうprovider-to-providerのtelemedicine（狭義のtelemedicine）となります。我が国のDtoDの遠隔医療は、主に遠隔画像診断（teleradiology)や遠隔病理診断（telepathology)が中心で、遠隔脳神経内科診療(teleneurology)や遠隔脳卒中診療（telestroke)は、未だ社会実装されていないのが現状です。
＜オンライン診療の定義＞
遠隔医療のうち、医師ー患者間において、情報通信機器を通して、患者の診察及び診断を行い診断結果の伝達や処方等の診療行為を、リアルタイムにより行う行為
遠隔医療推進の基本理念
2020年WHOは、Implementing telemedicine services during COVID-19: guiding principles and considerations for a stepwise approachと題する報告書を発出し、その中で日本を含む西太平洋諸国の遠隔医療の現状を分析し、更なる遠隔医療推進に必要な基本理念6項目を示しています。
| • 患者中心：universal health coverageの目的に沿うこと • 公平性、包摂性 (Equity and inclusivity) • 多分野・多職種で取り組む：全関係者が遠隔医療推進を公式表明 • 強力なデジタルガバナンス：open-source, security,匿名化etc • 使いやすさ、意思疎通：end userとともに設計 • 地域の実情に応じた対応: Contextualization and localization |
これら6項目の中でも、患者中心（patient centricity）、具体的に言えば「すべての人が、適切な健康増進、予防、治療、機能回復に関するサービスを、支払い可能な費用で受けられる」というUniversal health coverage （UHC) の目的に沿った医療となっているか？公平性（equity）と包摂性（inclusivity）は担保されているか？という点は、これから我が国でteleneurologyの社会実装を進める上で特に重要な理念と思われます。
ICTの利活用による“equity and inclusivity”、”UHC”の実現
世界保健機関（WHO）は、「すべての人が、適切な健康増進、予防、治療、機能回復に関するサービスを、支払い可能な費用で受けられること」をユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）と定義し、UHCの目的達成は持続可能な開発目標（Sustainable Development Goals、SDGs）のターゲットの１つ（No3.すべての人に健康と福祉を）としても位置づけています。
日本は世界に誇る国民皆保険制度を早期から確立し、世界一の健康長寿を達成した国として、世界の優等生、UHCはその語感から国民皆保険制度とイコールと誤解し、日本は「とうの昔に達成済み」と考えて、UHCは日本の経験をもとにした低開発諸国等への国際協力を行う上で使用される用語との認識で語られることが多いように思われます。しかし、日本ではUHCは解決済、問題なしでよいのか? 模範国家であると驕ることなく、UHCに関連して語られるEquity（公平性）、Inclusivity（包摂性）、leave no one behind（だれ一人取り残さない）等の概念に照らし、UHCの目的が達成されていない自国の医療分野に光を当て、改善する努力を継続しなければ、「驕る平氏は久しからず」優等国からの転落も危惧されるのではないかと感ずるところです。
ネットで一時期有名になったことからご存じの方もおられるかと思いますが、この画像は、Equality（平等）とEquity（公平）の違いを直感的に理解する上で有用と思われます。左の図では3人に「平等」に同じ高さの箱が配られていますが、右端の人は塀越しに野球を見ることができません。箱を移動させて皆が見えるようにすることが「公平」で、それが正義ではないかという図です。Original cartoonはCraig Froehie氏が作ったものですが、その後様々な人が手を加えた類似の図がネットを飛び交いました。その変遷はご本人のブログに詳しく書かれています（The Evolution of an Accidental Meme）。脳神経内科疾患で言えば、「遠隔地に住んでいるからtPA静注が受けられないのは当たり前」「遠隔地に住んでいるパーキンソン病患者はデバイス治療を受けられないのは当たり前」でいいのか？だれ一人取り残さないUHC（すべての人が、適切な健康増進、予防、治療、機能回復に関するサービスを、支払い可能な費用で受けられること）の実践が持続可能な開発目標のはずではないか？という問いになります。
物理的障壁だけでなく経済的障壁、社会習慣的障壁にも注意を払うべき
1997年に示された世界保健機構（WHO)の遠隔医療の定義では、”where distance is a critical factor”と物理的な距離が障壁となっている場面が強調されていましたが、UHCの障壁は、へき地、離島等に代表されるような、受診可能な範囲に医療施設がない物理的アクセスの問題だけでなく、経済的アクセス（病気で失職し病院までの交通費や自己負担が払えない等）や社会習慣的アクセス（自らの身に起こった症状を「脳卒中」と気づけない、この程度の事で受診すべきでないととらえる等）もあり、これらに対してもUHC、Equity（公平性）、Inclusivity（包摂性）、leave no one behind（だれ一人取り残さない）等の概念は重要で、遠隔医療の果たす役割は大きいと考えられます。
UHCの実現には、塀越しの野球観戦の図における「箱の高さ（医療費の配分）」を変える作業を伴うため、多分野、多職種の関係者に、「その問題は確かにequalityよりequityを優先すべき事態ですね」という認識を持っていただくよう実態を示し、丁寧に説明する作業も必要です。これまで我が国では、医療技術などの格差是正を図る活動を、「生物がひとしく雨露の恵みにうるおうように」という意味の「均霑化」の用語が用いられてきましたが、やや「恵みを与える」活動といったpaternalismの響きもあり、往々にして「必要性は理解するが、そのような新たな予算は認めてやり難い現状である」と否定される余地を残す用語であった様に思われます。遠隔脳神経内科診療（teleneurology）の社会実装を進める上で、Equity（公平性）、Inclusivity（包摂性）、leave no one behind（だれ一人取り残さない）を社会正義とするUHCを基本理念とすることの重要性を考えておきたいと感じます。
Teleneurologyの和名
米国遠隔医療学会は、Teleneurologyの用語を ”Broad application of telemedicine to the field of neurology, both acute and ambulatory care.” 即ち「神経疾患の救急及び外来診療への遠隔医療の広範な応用。」と定義しています。我が国では Tele+Neurology から「遠隔」+「神経学」と訳されることもありますが、遠隔神経学では「学問」が想起され、その本質である「care＝診療」が想起されず、学問へのICT利活用という誤ったイメージとなりがちです。
遠隔医療はICTを利活用して行われる医療となりますので、診療報酬上の考慮も必要となります。診療報酬を変えるにあたっては、多分野の皆さんにteleneurologyとは何をしようとする医療であるのかを分かりやすく説明する必要があり、なるべく横文字を用いることなく日本語の適切な用語を当てる必要があります。欧米のtelecare（client-to-provider)の用語を流用せず、日本独自の「オンライン診療」の用語で社会実装が進められたように、またTeleradiologyが遠隔放射線学ではなく遠隔画像診断の用語で語られ保険診療が行われているように、脳神経内科領域の診療を対象とするteleneurologyであれば、遠隔神経学ではなく遠隔脳神経内科診療とできる限り日本語で語るべきであろうと考えます。そうすることにより、teleneurologyとは脳神経内科の日常診療 (脳卒中、てんかん、頭痛、パーキンソン病、筋疾患、電気生理、超音波、生検、在宅モニターetc) にICTを利活用し、だれ一人取り残さない医療を行おうとするものと誰もが直感的に理解でき、議論が具体化しやすいのではないかと思われます。
遠隔脳神経内科診療（teleneurology）の方法、使用機器
本邦における遠隔脳神経内科診療（teleneurology）の社会実装は未だその途についたばかりですので、その方法や使用機器等については、20年以上先を進んでいる米国の実態が参考になると思われます。表は米国ピッツバーグ大学Lawrence R Wechsler氏の総説から引用改変したもので、米国の遠隔脳神経内科診療の実態を知る上で有用と思われます。
Teleneurologyの利用場面を、①神経救急疾患の対応、②入院患者診療、③外来患者診療、④在宅医療に分けることで、対象患者がはっきりイメージでき、その対象患者の診療においてUHC、公平性、包摂性という理念に照らして、取り残されている患者がいる場合には、遠隔医療（teleneurology)の適応を考慮することとなります。各利用場面毎に方法や使用機器を柔軟に選択し、目的を達する事が重要と思われます。
リアルタイム・ビデオカンファレンス、カート型遠隔医療機器
「最近の医者はコンピュータの画面ばかり見てろくに診察もしない」などと批判を受けることがありますが、脳神経内科は、打腱器であちこち叩いてみたり、頭からつま先まで触ったり動かしたりして病気の診断や経過観察を行うというある意味特異な内科ですので、このようなご指摘を受けることが少ない診療科ではなかろうかと感じます。脳神経内科の遠隔医療においても、「専門医がストレスなく画面越しに神経診察を行えること」は、使用する遠隔医療機器の必須条件であり、米国ではカート型あるいはカート自体が自走、回転などできるロボット型が用いられています。機器には専門医の遠隔操作で容易にZOOM/Tilt/Pan可能なカメラが搭載され、対光反射やバレーサイン等の神経所見をとることができます（患者に触れることなくどこまで神経学的所見が得られるかは後述します）。
本邦では社内会議等を目的としたTV会議システムについては様々なベンダーから発売されていますが、遠隔脳神経内科診療や遠隔脳卒中診療が未だ保険診療として社会実装されていないわが国では、カート型機器をとり扱うベンダーはほとんどありません。
私たちは2010年から、日本で手に入るZOOM/Tilt/Pan可能なカメラを搭載したTV会議システムをカートに載せる形でteleneurology、telestrokeへの試用を開始し、遠隔によるNIHSS評価の妥当性、telestrokeの実際と課題、潜在需要調査、転帰評価への利用、補助者養成ビデオ研修、telestroke導入の経済効果解析等、我が国のtelestroke実装に必要な諸評価を行ってきました。
この様な機器は、遠隔地の専門医不在の小規模施設に設置することとなります。一般に脳梗塞は人口10万人当たり年間107人程度発生しますので、周辺人口1万人程度の病院でTelestrokeが行われるのは月1例程度と予測されます。米国でtelestrokeが開始された当初、脳卒中に特化したTelestroke用機器を導入した地方病院から、「高価なtelestroke装置を購入したがほとんど使われることなく、倉庫でほこりをかぶったままとなってしまった」とする報告が散見されました。被支援側（Spoke）病院の日常診療に広く利用できる形で使用機器を選択し、機器を導入する病院の実情に合った連携プログラムを組む必要があります。
Spoke側施設の神経内科疾患の日常診療に応用するのもその一つで、私たちは音声画像双方向性TV会議システムの利用で、遠隔頭痛診療（問診から検査結果の判断、処方まで）が可能であることを確認しています。
脳卒中を代表とする神経救急疾患の診療では、遠隔地の専門医と現地で対面診療をする医師がリアルタイムで双方向性通信を行って、診療を完結する必要がありますが、救命救急ではない入院、外来患者では、リアルタイムビデオカンファレンスだけでなくStore and Forward型遠隔医療の利用も有用とされています。
Store and Forward型遠隔脳神経内科診療
Store and forward型とは、ライブビデオカンファレンスなしで、画像等の資料のみで専門医が所見を返信する医療行為で、米国ではアフガン戦争にける頭部外傷例のコンサルテーションに、Store and Forward型遠隔医療が多く利用されて以来日常的に行われるようになり、今日ではStore-and-Forward型コンサルテーションとvideoconferenceによる遠隔医療の両方に保険償還する州もあるとされています。わが国でも神経専門医のいない施設から都市部の総合病院や大学病院の神経専門医あて、診断困難例や治療困難例に対する相談（コンサルテーション）は日常的に行われていますが、その方法は患者や家族に診療情報提供書とMRI等の画像などの資料を手渡して、直接大学病院などの外来を受診させるものです。個人情報満載の診療情報や資料をICTを利用して専門医のいる医療施設に送るのですから、通信には厳格な個人情報管理が求められますが、すでに遠隔放射線診断や遠隔病理診断が行われていますので、さほどむづかしい問題はないと思われます。電子的に診療情報提供書と画像などの資料の送信を受けてこれに専門医の見立てを返信する。Store and Forward型の遠隔医療で専門医が実際に患者の診察を要すると考えれば、オンライン診療を追加したり、現地の主治医とビデオカンファレンスを行えば、患者や家族に直接受診させることなくほとんどの問題は解決できるものと思われます。わが国でもStore and Forward型のコンサルテーションが保険診療として日常的に行われることが望まれます。
遠隔で神経所見の評価は可能なのでしょうか？
脳神経内科の診療において、問診や神経診察は必須の手技となります。医科診療報酬点数表に記載されている神経学的検査（D239-3）では、専ら神経系疾患の診療を担当する医師（経験 10年以上）として、地方厚生（支）局長に届け出ている医師が、神経学的検査チャートを用いて検査記載することが求められています。脳神経内科医は、疾患によっては神経学的検査チャートに記載されていない特殊な診察を行うこともありますが、この神経学的検査チャートは患者診察の基本と考えられます。
この検査項目の中には、対面で患者を直に診察しなければ評価できないものが多数存在します。例えば、味覚、嗅覚、顔面感覚、聴力、Weber/Rinne 、筋トーヌス、rigidity、筋力、温痛覚、位置覚振動覚、腱反射、歩行、躯幹失調 、脊髄感覚レベルなどです。したがって、神経診察をテレビ越しに遠隔で行おうとすると、下の図のように”のり弁”状態になってしまいます。
したがって完全な神経学的所見を得るためには、現地で対面診察する神経診察の技量がある補助者（telepresenter）の存在が欠かせません。脳卒中などの神経救急疾患の遠隔医療を行う際には、診察補助に関する一定の教育訓練を行っておくことが重要となります。将来的には我が国においても一定の資格保持者の育成が重要となるものと思われます。
遠隔医療補助者（Telepresenter）
遠隔脳神経内科診療（Teleneurology）の社会実装実施には、神経診察のための補助者（telepresenter）の育成（教育コース）や認定制度等を並行して進める必要があります。遠隔支援の下にtPA静注を行う施設の医療体制は様々で、専門医がTV画面越しにNIH Stroke Scale （NIHSS）の評価を含む神経診察を行わねばならない場面も想定しておく必要があります。我々は、SPOKE施設のtelepresenter用教育ビデオを2016年に作成し、その教育効果（NIHSSの評価にかかる時間で評価）について検討しています。下図のように項目別では、「視野」で平均29.4秒，「運動失調」で5.7秒，「最良の言語」で15.6秒，「消去現象」で24.3秒ビデオ教育あり群の検査時間が有意に短縮し，「合計（総診療時間）」で88.5秒の短縮を認めています。
臨床試験では、神経疾患患者の治療の効果を、3か月後、半年後、1年後に評価する必要があります。このような場合にも補助者（telepresenter）の存在は有用です。病状が安定した慢性期の評価ではリアルタイムビデオカンファレンスシステムではなくiPADやPCなどの利用も可能と思われます。わたくしたちは、「タ ブ レ ット 端 末（ iPad®）を用いた遠隔診療による脳卒中患者転帰評価：NIH Stroke Scale，modified Rankin Scale，Barthel Index 評価の妥当性」についても検討を行い、下図のように対面・遠隔診療のスコア一致度はすべてのスケールでκ値0.7以上，スコアの信頼度は係数0.7 以上であることを確認し、spoke側に補助者（telepresenter）を置いて行うNIHSS，BI，mRSの遠隔評価は，対面診療と同等の信頼性が得られ，脳卒中患者の長期転帰評価に利用可能であるとの結論を得ています。
使用機器
Hub 側：・ Group 500 モデル 1080pHD (Polycom) ・ EagleEye IV 12 倍モデル (Polycom)
Spoke 側：・ RealPresence Desktop (Polycom)・ HD Webcam C270 (Logicool)
回線：ビジネスイーサ ワイド，100 Mbps
NIHSS 評価は，型通り1）評価項目の順番を変えてはならない、 2）ただちに結果を記載し，後に変更しない、 3）できるであろうと推測して記載しない、 4）患者を誘導して評価しない 手順で施行
今後、modified UPDRS, EDSS, HIT-6, MMSE, MoCA, SARA など他の臨床評価スケールについても対面評価に替えて利用できることを確認し、臨床試験精度向上（参加者の完全なfollow-up）等につなげる意義は大きいものと思われます。
